接骨院経営者が直面する「不正請求」の誤解と、真面目な施術家が取るべき対策
接骨院経営者が直面する「不正請求」の誤解と、真面目な施術家が取るべき対策
この記事は、接骨院の経営者であり、日々の業務に真摯に向き合っているあなたに向けて書かれています。保険請求に関する誤解や、不当な疑いをかけられることへの不安、そして、真面目にやっているからこそ感じるジレンマ。それらをどのように乗り越え、患者さんとの信頼関係を維持し、安心して施術を続けていくための具体的な方法を、ケーススタディ形式で解説します。
接骨院の調査表や保険について、皆さんに質問です。
自分は開業して5年目の柔道整復師です。業界内の不正が嫌で自分で接骨院を開業しました。保険適用のものは保険で適用外は自費で患者さんからいただいています。
専門外であるマッサージや内科的疾患などは近隣のところに紹介をしています。
自他共にくそ真面目にやっているのですが…前日、患者調査と言う事で調査表が送られて来たから書いて送ったと患者さんから言われていたのですがどうやら初診日を勘違いされて書いていたらしく保険会社から不正請求の疑いがあるので支払いませんと言われてしまいました…残念で仕方ありません。
自分は真面目にやっているので患者さんに説明をして7割分をいただきましたが…その患者さんには悪い事をした何度も謝られこちらも悪い事をしてしまったなと感じてしまいました…確かに患者調査の制度は素晴らしいと思いますが制度をやり方を見直していただきたいです。
真面目にやっているところまでダメージを受けるやり方は間違っていると思いますが…(*ToT)調査のやり方に関して他にいい方法はないのでしょうか？
皆さんの意見を聞きたいです。昨日のテレビでは完全に接骨院、整骨院を悪者扱い…真面目にやっているところまで一緒に見られてしまいます…真面目にやっているところほどダメージが大きいですが…残念で仕方ありません…
ケーススタディ：誠実な接骨院経営者が陥った「不正請求」の疑い
今回のケーススタディは、開業5年目の柔道整復師であるA先生の事例です。A先生は、業界の不正を嫌い、患者さんのために真摯に向き合うことをモットーに接骨院を開業しました。保険診療と自費診療を明確に分け、専門外の症状の患者さんには適切な医療機関を紹介するなど、誠実な姿勢で地域医療に貢献しています。
しかし、ある日、A先生は保険会社から「不正請求の疑い」を指摘されるという事態に直面します。原因は、患者さんが記入した調査票の初診日の記載ミスでした。患者さんは、A先生の施術内容に満足し、A先生を信頼していただけに、この事態にA先生は大きなショックを受けました。
A先生は、患者さんに事情を説明し、7割の治療費を返金することで対応しました。患者さんもA先生の誠実さを理解し、謝罪しましたが、A先生は「真面目にやっているのに、なぜこんな目に遭わなければならないのか」と、やるせない気持ちを抱えました。
なぜ、真面目な経営者が不正請求の疑いをかけられるのか？
A先生のようなケースは、決して珍しくありません。その背景には、以下のような要因が考えられます。
- 保険制度の複雑さ: 保険診療は、細かいルールや解釈が存在し、患者さんの勘違いや、書類の不備などによって、意図せず不正請求とみなされる可能性があります。
- 患者調査の限界: 患者調査は、不正をチェックするための有効な手段ですが、患者さんの記憶違いや、専門知識の不足によって、誤った情報が報告されることもあります。
- メディアの影響: 接骨院や整骨院に関するネガティブな報道は、真面目に経営している院にも影響を与え、不必要な疑いを招くことがあります。
真面目な接骨院経営者が取るべき対策
A先生のような事態を避けるために、そして、万が一、疑いをかけられた場合に、正当性を主張するために、以下の対策を講じることが重要です。
1. 徹底した情報開示と説明責任
患者さんに対して、治療内容、費用、保険適用について、分かりやすく説明することが不可欠です。言葉だけでなく、説明資料や同意書を活用し、記録を残すことも重要です。特に、初診時には、治療計画や費用について詳しく説明し、患者さんの理解を得るようにしましょう。
- インフォームドコンセントの徹底: 治療内容、治療期間、費用、リスクなどを詳細に説明し、患者さんの同意を得る。
- 説明資料の活用: 治療の流れ、保険適用範囲、自費診療の項目などをまとめた資料を作成し、患者さんに配布する。
- 記録の保管: 説明内容、患者さんの同意、治療経過などを記録し、証拠として保管する。
2. 正確な記録と証拠の確保
診療録やレセプト（診療報酬明細書）は、正確に記載し、保管することが重要です。治療内容、使用した材料、施術時間などを詳細に記録し、証拠として残しておきましょう。また、患者さんとの会話内容や、検査結果なども記録しておくと、万が一の際に役立ちます。
- 診療録の正確な記載: 治療内容、使用した材料、施術時間などを詳細に記録する。
- レセプトのチェック: レセプトの内容を精査し、誤りがないか確認する。
- 証拠の保管: 患者さんとのやり取り、検査結果、同意書などを保管する。
3. 保険請求に関する知識の習得と専門家との連携
保険制度は複雑であり、常に改正が行われています。最新の情報を入手し、保険請求に関する知識を深めることが重要です。また、疑問点や不明な点があれば、保険請求に詳しい専門家（柔道整復師賠償責任保険など）に相談し、アドバイスを受けるようにしましょう。
- 情報収集: 業界団体や専門家のセミナーに参加し、最新の情報を得る。
- 専門家との連携: 保険請求に詳しい専門家、弁護士などと連携し、相談できる体制を整える。
- 研修の受講: 保険請求に関する研修を受講し、知識とスキルを向上させる。
4. 患者さんとの良好な関係構築
患者さんとの信頼関係は、万が一の際に、あなたの正当性を証明する強力な武器となります。日頃から、患者さんの話をよく聞き、丁寧な対応を心がけ、信頼関係を築いていきましょう。また、患者さんからの意見や要望を積極的に聞き、改善に努めることも重要です。
- コミュニケーションの重視: 患者さんの話をよく聞き、親身になって相談に乗る。
- 丁寧な対応: 笑顔で接し、分かりやすい言葉で説明する。
- フィードバックの活用: 患者さんからの意見や要望を積極的に聞き、改善に活かす。
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5. 業界団体との連携と情報発信
業界団体に加入し、情報交換や連携を行うことで、最新の情報を入手し、問題解決に役立てることができます。また、積極的に情報発信を行い、業界のイメージ向上に貢献することも重要です。SNSやブログなどを活用し、あなたの接骨院の取り組みや、患者さんへの想いを発信しましょう。
- 業界団体への加入: 情報交換や研修会への参加を通じて、知識を深める。
- 情報発信: SNSやブログなどを活用し、接骨院の取り組みや想いを発信する。
- 地域貢献: 地域イベントへの参加や、健康に関する情報発信を通じて、地域社会に貢献する。
まとめ：真面目な経営者が報われるために
接骨院経営は、患者さんの健康を支える、やりがいのある仕事です。しかし、保険制度の複雑さや、メディアの影響などにより、真面目に経営しているにも関わらず、不当な疑いをかけられるリスクも存在します。
今回のケーススタディで紹介したA先生のように、誠実な姿勢で患者さんと向き合い、上記で紹介した対策を講じることで、不正請求の疑いを回避し、患者さんとの信頼関係を強固にすることができます。そして、安心して施術を続け、地域医療に貢献していくことができるでしょう。
真面目な経営者が報われるために、日々の努力を怠らず、患者さんのために、そして、自分のために、最善を尽くしましょう。
追加情報：不正請求に関するQ&A
以下に、不正請求に関するよくある質問と回答をまとめました。
Q1: 保険請求で不正とみなされる行為とは？
A1: 実際には行っていない施術を請求したり、必要のない施術をしたりすること、架空の患者をでっち上げて請求することなどが挙げられます。また、施術内容と異なる傷病名で請求することも不正とみなされる可能性があります。
Q2: 保険請求で不正が発覚した場合、どのような処分を受けるのですか？
A2: 保険医療機関の指定が取り消されたり、保険医療機関としての業務が一定期間停止されたりする可能性があります。また、不正に得た診療報酬の返還を求められるだけでなく、刑事罰が科せられることもあります。
Q3: 患者調査で、事実と異なる回答があった場合、どのように対応すれば良いですか？
A3: まずは、患者さんに事情を説明し、誤解を解くように努めましょう。そして、記録や証拠を提示し、正当性を主張します。必要に応じて、保険会社や専門家（弁護士など）に相談することも検討しましょう。
Q4: 不正請求を疑われた場合、どのように対応すれば良いですか？
A4: 落ち着いて、事実関係を整理し、記録や証拠を収集しましょう。そして、保険会社や関係機関からの調査に誠実に対応し、正当性を主張します。専門家（弁護士など）に相談することも検討しましょう。
Q5: 不正請求を防ぐために、どのようなシステムを導入すれば良いですか？
A5: 電子カルテやレセプトコンピューターを導入し、記録の正確性を高めることができます。また、保険請求に関するチェック機能を備えたシステムを導入することも有効です。さらに、従業員への教育を徹底し、不正請求に対する意識を高めることも重要です。
最後に
接骨院経営は、多くの課題に直面する可能性があります。しかし、患者さんのために、そして、地域社会のために、真摯に向き合い、努力を続けることで、必ず道は開けます。この記事が、あなたの接骨院経営の一助となれば幸いです。