整骨院経営者必見！自賠責保険の疑問を徹底解説：近接部位、3ヶ月後の対応、交渉術を伝授
整骨院経営者必見！自賠責保険の疑問を徹底解説：近接部位、3ヶ月後の対応、交渉術を伝授
この記事では、整骨院を開業し、自賠責保険に関する疑問をお持ちの柔道整復師の皆様に向けて、具体的な問題解決策と、交渉術を詳細に解説します。自賠責保険における「近接部位」の概念、3ヶ月を超えた施術への対応、そして保険会社との円滑な交渉術について、専門的な視点からわかりやすく掘り下げていきます。読者の皆様が抱える不安を解消し、日々の業務に役立つ情報を提供することを目指します。
柔道整復師免許を取得し、整骨院を開業して5年になる者です。
交通事故の自賠責保険について質問です。
加害者の損害保険会社と施術部位について、電話で会話していたところ。
損害保険会社の担当者
「この患者Aさんは、診断書に頚部捻挫と背部挫傷と書いてありますが、近接部位なので、どちらか1部位のみとなります。あと、事故日から３ヵ月間だけしか治療は認めません。」
私
「確かに、健康保険を使用する場合は近接部位になりますね。」
しかし、先輩に聞くと
先輩
「自賠責保険は、自由診療だから健康保険のような近接部位という概念はないはず。
自由診療をいいことに、労災基準の料金を2倍に請求する整骨院がいるから損保会社も態度を硬化してるんじゃないかな。
医師の診断書に、頚部捻挫と背部挫傷としっかり書いてあるのであれば請求しても問題ないはず。
３ヵ月たっても痛みが残るようであれば、もう一度、交渉するしかないと思う。」
このような、やり取りをして、近日中に損害保険会社の担当者と話し合いする予定です。
自賠責保険での近接部位についての概念の説明を詳しく知りたいです。
あと、３ヵ月を超えた施術を希望された場合は、どのように対応したらよいでしょうか？
自賠責保険と近接部位：詳細解説
自賠責保険における「近接部位」という概念は、多くの場合、誤解されがちです。健康保険では、治療費の抑制のために「近接部位」という概念が存在し、同一の負傷原因による複数の部位への施術を、原則として1つの部位として扱うことがあります。しかし、自賠責保険は、交通事故による被害者の救済を目的としており、健康保険とは異なる運用がなされます。
自賠責保険では、医師の診断に基づき、負傷部位が複数存在する場合、それぞれの部位に対して適切な治療費が認められるのが原則です。つまり、頚部捻挫と背部挫傷が同時に発生している場合、それぞれの部位に対する施術費を請求することが可能です。ただし、保険会社が「近接部位」という言葉を使う場合、それは医学的な観点からのものではなく、治療内容や請求内容の妥当性を判断する上での、一種の目安として用いられることがあります。
保険会社が「近接部位」という言葉を使う背景には、不適切な請求や過剰な治療に対する警戒心があります。一部の整骨院では、必要以上の治療や高額な料金を請求することで、保険会社との間でトラブルが発生することがあります。このような状況が、保険会社の対応を硬化させる一因となっている可能性があります。
対応策：
- 医師の診断を重視する：医師の診断書には、負傷部位と症状が明確に記載されている必要があります。診断書の内容に基づいて治療を行い、その内容を詳細に記録することが重要です。
- 治療の必要性を説明する：保険会社との交渉においては、なぜそれぞれの部位に対する治療が必要なのか、客観的な根拠に基づいて説明することが重要です。患者様の症状、治療内容、治療効果などを具体的に説明することで、理解を得やすくなります。
- 治療計画を明確にする：治療開始前に、治療期間、治療内容、費用などを明確にした治療計画を作成し、患者様と共有することが望ましいです。これにより、患者様との信頼関係を築き、保険会社との交渉もスムーズに進めることができます。
3ヶ月を超えた施術への対応
自賠責保険において、治療期間の上限は明確に定められていません。しかし、一般的には、症状固定までの期間が治療期間として認められることが多いです。症状固定とは、治療を継続しても症状の改善が見られなくなった状態を指します。3ヶ月という期間は、あくまでも目安であり、患者様の症状や回復状況によって治療期間は異なります。
3ヶ月を超えても治療が必要な場合、以下の対応が重要です。
- 医師の意見を求める：3ヶ月を超えて治療を継続する必要がある場合、まずは医師に相談し、治療継続の必要性について意見を求めます。医師の診断書や意見書は、保険会社との交渉において非常に重要な証拠となります。
- 症状の経過を記録する：患者様の症状の変化、治療内容、治療効果などを詳細に記録します。客観的な記録は、治療の必要性を証明する上で不可欠です。
- 保険会社との交渉：医師の意見書や症状の記録を基に、保険会社と交渉を行います。治療継続の必要性を具体的に説明し、理解を求めます。場合によっては、弁護士や専門家（行政書士など）に相談することも有効です。
保険会社との交渉術
保険会社との交渉は、円滑に進めるためにいくつかのポイントがあります。
- 客観的な証拠を提示する：医師の診断書、治療記録、レントゲン写真など、客観的な証拠を提示することで、治療の必要性を裏付けることができます。
- 丁寧な説明を心がける：患者様の症状、治療内容、治療効果などを、わかりやすく丁寧に説明します。専門用語を避け、誰にでも理解できる言葉で説明することが重要です。
- 誠実な態度で対応する：保険会社との交渉においては、誠実な態度で対応することが重要です。虚偽の報告や不適切な請求は、信頼を失う原因となります。
- 専門家の意見を求める：交渉が難航する場合は、弁護士や行政書士などの専門家に相談することも有効です。専門家は、法的な知識や交渉術に精通しており、あなたの権利を守るためのサポートをしてくれます。
成功事例から学ぶ
多くの整骨院が、自賠責保険に関する問題を解決し、患者様の治療に貢献しています。以下に、成功事例をいくつか紹介します。
事例1：
患者Aさんは、交通事故により頚部捻挫と背部挫傷を負いました。保険会社は、近接部位であるとして、頚部捻挫のみの治療費を認めようとしました。しかし、整骨院の先生は、医師の診断書と患者様の症状を詳細に説明し、それぞれの部位に対する治療の必要性を訴えました。その結果、保険会社は、両方の部位に対する治療費を認めることになりました。
事例2：
患者Bさんは、交通事故から3ヶ月経過しても症状が改善せず、治療を継続する必要がありました。保険会社は、3ヶ月を超えた治療を認めようとしませんでした。しかし、整骨院の先生は、医師の意見書と症状の記録を基に、治療継続の必要性を保険会社に説明しました。その結果、保険会社は、治療継続を認め、患者様の症状の改善に貢献することができました。
これらの事例から、自賠責保険に関する問題は、適切な対応と交渉によって解決できることがわかります。重要なのは、客観的な証拠を提示し、誠実な態度で対応することです。
よくある質問とその回答
自賠責保険に関するよくある質問とその回答をまとめました。
Q1：自賠責保険で治療費は全額支払われますか？
A1：原則として、自賠責保険は、交通事故による被害者の治療費、休業損害、慰謝料などを支払います。ただし、治療費については、必要かつ妥当な範囲に限られます。過剰な治療や不適切な請求は認められない場合があります。
Q2：保険会社が治療を打ち切ることはありますか？
A2：保険会社は、治療の必要性がないと判断した場合、治療を打ち切ることがあります。しかし、医師の診断や患者様の症状によっては、治療の継続が認められることもあります。保険会社との交渉が難航する場合は、専門家に相談することをお勧めします。
Q3：慰謝料はどのように計算されますか？
A3：慰謝料は、治療期間や通院日数などに基づいて計算されます。自賠責保険基準と任意保険基準があり、任意保険基準の方が高額になる場合があります。慰謝料の計算方法については、弁護士や行政書士などの専門家にご相談ください。
Q4：整骨院での治療は自賠責保険の対象になりますか？
A4：はい、整骨院での治療も自賠責保険の対象となります。ただし、保険会社によっては、治療内容や請求内容について、詳細な説明を求められることがあります。医師の診断に基づき、適切な治療を行い、その内容を記録することが重要です。
Q5：保険会社との交渉がうまくいかない場合はどうすればいいですか？
A5：保険会社との交渉がうまくいかない場合は、弁護士や行政書士などの専門家に相談することをお勧めします。専門家は、法的な知識や交渉術に精通しており、あなたの権利を守るためのサポートをしてくれます。
まとめ
自賠責保険に関する問題は、複雑で、専門的な知識が必要です。しかし、適切な知識と対応、そして保険会社との円滑なコミュニケーションを図ることで、解決できる問題も多くあります。この記事で解説した内容を参考に、患者様の治療に貢献し、整骨院の経営を安定させてください。
重要なポイント：
- 自賠責保険における「近接部位」という概念は、健康保険とは異なる運用がなされます。医師の診断に基づき、負傷部位が複数存在する場合は、それぞれの部位に対する治療費を請求することが可能です。
- 3ヶ月を超えても治療が必要な場合は、医師の意見を求め、症状の経過を記録し、保険会社と交渉することが重要です。
- 保険会社との交渉においては、客観的な証拠を提示し、丁寧な説明を心がけ、誠実な態度で対応することが重要です。
- 専門家の意見を求めることも、問題解決の有効な手段です。
この記事が、自賠責保険に関する問題を抱える柔道整復師の皆様のお役に立てれば幸いです。もし、さらに詳しい情報や、個別の相談が必要な場合は、専門家にご相談ください。
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